Relatório de Caso Clínico

Gere uma apresentação de caso médico estruturada para discussões clínicas, conferências ou documentação. A saída segue as convenções padrão de formatação médica usadas em hospitais em todo o mundo.

O que você produzirá

Um relatório de caso em HTML de página única (index.html). O conteúdo varia por formato (veja references/case-formats.md — selecionado na Etapa 0):

Formato SOAP / Conferência:

• Identificação do paciente — idade, sexo, queixa principal
• História da Doença Atual (HDA) — narrativa cronológica com positivos e negativos pertinentes
• História Médica Pregressa, Medicamentos, Alergias
• Revisão de Sistemas
• Exame Físico — achados sistemáticos por sistema
• Sinais Vitais — tabela formatada com intervalos de referência e marcadores
• Investigações — resultados de laboratório e achados de imagem
• Avaliação — diagnóstico primário e diferencial (3–5 itens) com raciocínio clínico para cada um
• Plano de Manejo — baseado em evidências, organizado por problema

Formato Breve para Discussão (revisão diária, visita à enfermaria, passagem de plantão, UTI, pós-plantão):

• Linha de ID — idade, sexo, dia de internação, problema principal
• Eventos do intervalo / status atual — o que mudou desde a última revisão
• Problemas ativos — lista numerada
• Plano por problema — ações concisas para cada problema ativo
• HDA completa e exame físico sistemático não estão incluídos

Fluxo de trabalho passo a passo

Etapa 0 — Carregar arquivos de referência

Antes de começar, leia ambos os arquivos de referência:

1. references/case-formats.md — use este para escolher o formato de saída correto (SOAP, Conferência ou Breve para Discussão) com base no contexto do usuário
2. references/checklist.md — mantenha os portões P0 em mente durante todo o processo; você deve passar por todos os itens P0 antes de emitir o artefato final

Etapa 1 — Analisar o resumo

Leia o prompt do usuário e extraia:

• Idade e sexo do paciente
• Queixa principal ou problema de apresentação
• Quaisquer sinais vitais, exames laboratoriais ou de imagem que o usuário forneceu
• Contexto clínico: PS, visitas à enfermaria, caso de conferência, ambulatório, etc.
• Contexto de especialidade: cardiologia, emergência, medicina interna, etc.

Se a queixa principal ou o problema de apresentação estiverem ausentes:

• SOAP / Conferência: faça uma pergunta esclarecedora antes de prosseguir. Não prossiga sem ela.
• Breve para Discussão: se o problema de internação ou a linha de ID já estiverem disponíveis (por exemplo, "revisão de UTI dia 3 para choque séptico"), prossiga diretamente — uma queixa principal separada não é necessária.

Etapa 2 — Construir a narrativa clínica

Para saídas SOAP / Conferência: escreva a HDA como uma prosa contínua no estilo clínico padrão:

"Este é um(a) [idade]-an(o/a) [sexo] com histórico de [HMP relevante] que se apresenta com [queixa principal]. Os sintomas começaram [cronologia] e são caracterizados por [qualidade, gravidade, irradiação]. Sintomas associados incluem [lista]. Negativos pertinentes incluem [lista]."

A HDA deve ser cronológica. Inclua marcadores de tempo ("2 horas antes da apresentação", "início ontem de manhã").

Para saídas Breve para Discussão (revisão diária, visita à enfermaria, passagem de plantão, UTI, pós-plantão): pule a HDA completa e o exame. Em vez disso, produza:

• Linha de ID: "[Idade][sexo], Dia [N] de internação, [problema principal]"
• Eventos do intervalo / status atual: o que mudou desde a última revisão
• Problemas ativos: lista numerada
• Plano por problema: ação concisa para cada problema ativo

Etapa 3 — Gerar dados clínicos fisiologicamente consistentes

Se o usuário não forneceu valores específicos, gere valores que sejam internamente consistentes com o diagnóstico:

Verificações de consistência (padrões típicos):

• Um paciente em choque tipicamente tem: FC >100, PAS <90, lactato elevado, enchimento capilar prejudicado — mas medicamentos (betabloqueadores), idade ou tipo de choque (neurogênico, espinhal) podem alterar esse padrão
• Pneumonia tipicamente se apresenta com leucócitos elevados, PCR elevada, temperatura >38°C — mas existe pneumonia afebril, especialmente em idosos ou imunocomprometidos
• Um STEMI tipicamente mostra elevação do segmento ST em derivações contíguas e troponina de alta sensibilidade elevada — mas apresentações iniciais podem ter troponina inicialmente normal; CK-MB não é universalmente necessária
• Sepse tipicamente mostra leucócitos elevados ou baixos, lactato elevado >2, anormalidade de temperatura — mas sepse inicial compensada pode apresentar sinais vitais normais
• As unidades de laboratório devem corresponder à convenção: creatinina em µmol/L ou mg/dL (indique qual), glicose em mmol/L, hemoglobina em g/dL

Regra crítica — preservar dados fornecidos pelo usuário:

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